Egészségbiztosítás: az egészségbiztosítás lényege, célja és típusai az Orosz Föderációban

2024 Szerző: Howard Calhoun | [email protected]. Utoljára módosítva: 2023-12-17 10:30

A demográfiai helyzet, a változó kormányzati prioritások a költségvetési kiadások terén az egészségfinanszírozás magánforrásainak szerepének növekedéséhez vezetett. Minden országban, ahol intenzíven fejlődik az egészségbiztosítás, megjelennek az ügyfelek életét és egészségét védő egyedi termékek. Oroszország sem kivétel. Fontolja meg az Orosz Föderáció fő egészségbiztosítási típusait.

Essence

Különbséget kell tenni a „biztosítási gyógyszer” és az „egészségbiztosítás” kifejezések között. Az első esetben az egészségügyi szektor finanszírozásának módjáról, a másodiknál pedig a tevékenység típusáról beszélünk. Tekintsük részletesebben az egészségbiztosítás jellegét és típusait.

Ez a kifejezés a lakosság szociális védelmének egy formáját jelenti az egészségügy területén. Célja, hogy biztosítási esemény esetén a polgárok számáraa felhalmozott pénz terhére orvosi ellátás igénybevételének és a megelőző eljárások finanszírozásának lehetősége. Az egészségbiztosítás fajtái a lakosság kötelező és önkéntes védelme.

Ennek a folyamatnak a lényege az egészségvesztéssel (ideiglenes vagy végleges) kapcsolatos kockázatok áthárítása és a helyreállítással kapcsolatos költségek megtérítése. A biztosítóval kötött üzletet szerződés köti. A tárgy a biztosított által egészségügyi intézményhez fordulással kapcsolatban felmerült költségek megszerzésének kockázata. A járulék összegét a biztosítási esemény valószínűsége, az ügyfél egészségi állapota, életkora és egyéb tényezők alapján számítják ki. Az alanyok: állampolgárok, biztosítottak, egészségügyi szervezet.

A biztosítási gyógyászat működésének alapelvei jogszabályi szinten rögzítettek:

• oroszok részvétele a kötelező egészségbiztosítási programokban (CHI);
• a kötelező egészségbiztosítás keretében a lakosságnak nyújtott segítség mennyisége és feltételei;
• ingyenes szolgáltatások száma;
• a Moldovai Köztársaság állampolgárainak részvétele önkéntes biztosításban (VHI), amely a CHI-programon felüli szolgáltatásokra terjed ki;
• VHI és CHI kombinációja.

A probléma jogi oldala

A polgárok jogait az egészségügy területén a Kbt. Az Orosz Föderáció Alkotmányának 41. cikke és az Orosz Föderáció egészségügyi biztosításáról szóló törvény. Ezek a szabályozások kimondják, hogy minden állampolgárnak joga van az orvosi ellátáshoz. Az állami és önkormányzati intézményekben térítésmentesen, azaz a költségvetés terhére történik,biztosítási díjak és egyéb bevételek. Az Orosz Föderáció területén lakóhellyel rendelkező és nem rezidensekre a CHI vonatkozik. Vagyis az egészségügyi ellátásnak ki kell elégítenie az emberek egészségi állapotának fenntartására irányuló igényét, anyagi lehetőségeiktől függetlenül.

Egészségbiztosítás: típusok, különbségek

Az Orosz Föderáció területén kötelező, önkéntes és nemzetközi egészségbiztosítási kötvényt köthet. Mindhárom típus különbözik a nyújtott szolgáltatások költségében, minőségében és mennyiségében. A CHI szabályzat kötelező minden, az Orosz Föderáció területén tartózkodó személy számára. Enélkül csak a sürgősségi orvosi ellátást biztosítják ingyenesen. Ha a biztosító a szolgáltatási mennyiséget nagyobb mennyiségben vagy jobb minőségben szeretné megkapni, akkor VHI kötvényt köt. Az Orosz Föderáció területén kívülre utazó turistáknak nemzetközi biztosítást kell kötniük.

CMI

A fogyatékosság kockázata olyan kockázatokra vonatkozik, amelyek az egyénen kívül esnek, de jelentős költségekkel járnak. Nemcsak az egyes állampolgárokat érintik, hanem a társadalom egészét. Minden tagja egészségének megőrzésében érdekelt.

A kötelező egészségbiztosítás a társadalombiztosítás egyik fajtája. Minden személynek egyenlő védelmet biztosít betegség esetén. A kötelező egészségbiztosítás a vagyonvédelem olyan fajtája, amely nemtől, kortól és társadalmi helyzettől függetlenül minden állampolgárnak egyenlő esélyt biztosít az orvosi ellátásban. Alaprendszeren keresztül valósul meg (szövetségi,területi) és szakosodott szervezetek. Ez utóbbiak nem kereskedelmi alapon végzik az MHI-műveleteket. A biztosítók közvetítők az alapok és az állampolgárok számára szolgáltatásokat nyújtó intézmények között. A teljes rendszer szervezése és ellenőrzése alapítványokon – non-profit intézményeken keresztül történik, amelyek az Orosz Föderáció jogszabályai szerint működnek.

A CHI finanszírozása biztosítási díjakból (az egységes adóból 3,6%-os levonás), költségvetési befizetésekből történik. Ebben a rendszerben a munkaadók biztosítóként működnek, akiknek szerződéseket kell kötniük a munkavállalók, egyéni vállalkozók és kormányzati szervek javára minden szinten.

CMI szabályzat

Ez a dokumentum igazolja az Orosz Föderáció állampolgárainak jogát a program keretében ingyenes orvosi ellátáshoz. Tartalmazza a kötvény tulajdonosára vonatkozó információkat, a biztosítóval kötött szerződés számát, egy jelölést az adott rendelőhöz való kötődésen.

A kötvényt bármely, a CHI nyilvántartásában szereplő biztosítótársaságnál kiállíthatja. Az Orosz Föderáció egész területén működik. Teljes név, lakhely, okmányadatok változása vagy pontatlanság esetén a kötvényt egy hónapon belül újra ki kell adni. A kötvény elvesztéséről írásban értesítenie kell a biztosítót, majd folytatni kell a pótlási eljárást.

Szolgáltatási programok

A garantált segítség igénybevételének mennyiségét és feltételeit külön dokumentum rögzíti. Az alapprogramot az Egészségügyi Minisztérium dolgozza ki, és a kormány hagyja jóvá. Rajtaalapján alakulnak ki a területi programok. Megjelölik az egészségbiztosítás főbb típusait, a nyújtott szolgáltatások mennyiségét és minőségét, a tarifastruktúrát, a segély fizetési módokat. A biztosított személyek CHI-hez való joga az Orosz Föderáció egész területén azonos.

Az alapprogram a következő betegségekben szenvedők elsődleges egészségügyi, megelőző, szakorvosi ellátását biztosítja:

• fertőző, parazita (kivéve nemi betegségek, tuberkulózis és AIDS);
• rák, bőr, endokrin rendszer betegségei;
• alultápláltság, idegrendszeri, húgyúti rendszer működése;
• keringési rendszer betegségei;
• szem-, fül- és légúti betegségek;
• sérülések;
• a mozgásszervi rendszer betegségei;
• veleszületett rendellenességek felnőtteknél;
• gyengült immunrendszer;
• kromoszóma-rendellenességek;
• terhesség, szülés és abortusz.

A területi program a következőket tartalmazza:

• a polgároknak a költségvetési előirányzatok és a területi kötelező egészségbiztosítási alapból származó források terhére nyújtott segélyek listája;
• a lakosság bizonyos kategóriáinak egészségügyi ellátására vonatkozó eljárás;
• létfontosságú gyógyszerek és gyógyászati termékek listái, amelyek nélkül lehetetlen az orvosi ellátás;
• a receptre ingyenesen vagy 50% kedvezménnyel kiadható gyógyszerek listája;
• a részt vevő szervezetek listájaa program végrehajtásában.

A területi programban részt vevő egészségügyi szervezetek fizetős szolgáltatásokat nyújthatnak:

1. A program által biztosítottaktól eltérő feltételekkel, beleértve az ügyfél kérésére is:

• egyéni orvosi megfigyelőhely létesítése fekvőbeteg-kezelés céljából;
• nem alapvető gyógyszerek használata.

2. Szolgáltatásnyújtás névtelenül.

3. Nem rezidensek, hontalanok, akik nem rendelkeznek CHI-politikával.

4. Amikor a biztosított önállóan jelentkezik, a sürgősségi esetek kivételével szaksegély.

A fizetős szolgáltatásokat a CHI garantált mennyiségét meghaladó mértékben nyújtják. A szerződés rögzíti az ingyenesen nyújtott egészségügyi ellátás fajtáit és mennyiségeit. A szerződés megkötésének megtagadása nem lehet ok az állami program keretében nyújtott szolgáltatások minőségének vagy mennyiségének csökkentésére.

Önkéntes egészségbiztosítás

A megállapított minimumot meghaladó orvosi szolgáltatások igénybevételéhez VHI kötvényt kell kiállítania. Megállapodás jön létre az ügyfél és a biztosító között, mely szerint a befizetett díj ellenében a biztosító vállalja a betegség vagy traumás sérülés kezelési költségeinek finanszírozását.

A fizetési módtól függően a következő önkéntes egészségbiztosítási típusokat különböztetjük meg: elsődleges és kiegészítő. Az első esetben a kezelési költségek (vagyis a biztosító kezében lévő pénz) kifizetéséről beszélünk.nem értem). Ezenkívül a biztosítás biztosítja a CHI-ben nem szereplő eljárások (kísérleti kezelés, fogászati és protézis szolgáltatások, rákkezelés stb.), valamint a közvetett költségek (rokkantság miatti keresetkiesés, szülői szabadság stb.) kifizetését.

VHI történhet egyénileg vagy együttesen. A második lehetőség népszerűbb az egész világon. Ebben az esetben a biztosított a vállalkozás (munkaadó), a biztosított pedig annak alkalmazottai. A megállapodás értelmében az állampolgárok bizonyos körülmények fennállása esetén orvosi segítséget kaphatnak. Az ilyen típusú egészségbiztosítások az Orosz Föderációban önkéntes alapon működnek. Vagyis a kötvényt az ügyfél kérésére vásárolják meg, és nem hiba nélkül.

Kifizetések

A VHI tarifáit az orvosi statisztikák, az alapvető demográfiai mutatók (várható élettartam, halálozás), a megbetegedések és a kórházi kezelési arányok alapján számítják ki. A fizetés a szerződés időtartamától függ. Éves kötvény esetén a díjszabás a biztosított adott korcsoporthoz való tartozása alapján kerül kiszámításra. A kifizetések folyó befizetésekből történnek. A hosszú távú szerződések tarifái nem csak az életkort, hanem a demográfiai tényezőket, a megbetegedési statisztikákat is figyelembe veszik a szerződés időtartama alatt. A hozzájárulások folyó kifizetéseket finanszíroznak, és tartalékot képeznek a jövőbeli kifizetésekhez.

Viteldíjak

Egészségbiztosítás, melynek célja, fajtái voltaka korábban vizsgált személyek vagyoni érdekeinek védelmét célozzák fogyatékosság esetén. A VHI azonban olyan személyekre vonatkozik, akiknek egyéni egészségi jellemzői eltérnek az átlagos jellemzőktől, és nagyobb a betegség kialakulásának valószínűsége.

Az ilyen szerződések tarifái nagyon eltérőek. Az orvosi vizsgálat eredményétől függően a következő csoportokba sorolhatók:

• 1. csoport – gyakorlatilag egészséges egyének, akiknek nincs terhelt öröklődése. Vannak gyermekek, megfázás, vakbélgyulladás, sérv; rossz szokások nélkül; nem dolgozik a veszélyes iparágakban.
• 2. csoport – olyan személyek, akiknél fokozott a betegség kialakulásának kockázata, amelyet súlyosbít a cukorbetegséggel járó öröklődés, szív- és érrendszeri, vese- és epekő, mentális betegségek. A kórtörténetben előfordult craniocerebrális trauma; rossz szokásai vannak; káros termelési körülmények között dolgozik.
• 3. csoport - krónikus betegségben szenvedő, munkaképes személyek; alkoholos italokkal való visszaélés, nyugtatók szedése; neurózisban, magas vérnyomásban, koszorúér-betegségben szenved, angina pectoris nélkül.

A tarifákat mindezen mutatók különböztetik meg, és irányonként külön számítják ki.

Jogsértések

Minden érintett egészségbiztosítási típus ugyanazokon az elveken működik. Ha a fenti tények valamelyike kiderül, az állampolgárok minőségi orvosi ellátáshoz való joga megsértettnek minősül:

• illegálisaz egészségügyi személyzet által az állami program által biztosított összegű segítségnyújtáshoz szükséges pénzeszközök begyűjtése;
• illegális pénzgyűjtés az egészségügyi intézmények pénztárába segítségnyújtás, beutaló kiállítás, gyógyszerreceptek kiadása céljából;
• gyógyszerek és gyógyászati termékek beszerzése a programok által jóváhagyott listáról a betegek költségére;
• orvosi ellátás feltételeinek be nem tartása;
• a kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott segítség megtagadása.

Az adott régióban elérhető egészségbiztosítási típusokról a társaságtól, a Területi CHI Pénztártól, az Egészségügyi Bizottságtól kaphat részletes tájékoztatást.

Nemzetközi gyakorlat

Az egészségügyi szolgáltatások hozzáférhetősége minden országban kulcskérdés. A kiemelt egészségbiztosítási típusok nagymértékben függenek a történelmi hagyományoktól. Az Egyesült Államokban minden típusú egészségbiztosítást önkéntes hozzájárulásokból finanszíroznak. A legtöbb országnak nincs közfinanszírozási programja. Számukra a VHI feltétlenül szükséges. Idősek és szegények részt vesznek az állami programokban. De minden alkalmazott esetében a munkáltatók fizetik a VMI-politikát. Az Egyesült Királyságban nemzeti egészségügyi szolgálat működik. A VHI szabályzatot úgy alakították ki, hogy az ügyfelek fizetni tudjanak a nem tervezett sebészeti kezelésekért vagy javítsák az egészségügyi szolgáltatások minőségét. Egyes országokban a másodlagos piacon fejlesztik ki az állampolgárok egészségbiztosítási típusait, amelyek célja olyan kiegészítő kifizetések, amelyeket nem fedeznek a szokásos kötvények. Programok Európábanállami támogatás. De a legjelentősebb finanszírozási forrás a kötelező biztosítás.